Planilla de Inscripción

Datos Personales

Nombre:
Name:

Apellido:
Last Name:

Fecha de Nacimiento: Birth Day:

Cédula de Identidad: Passport:

País:
Country:

Sexo:
Sex:
M F

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Dirección

Dirección:
Adrress:

Ciudad: City:

Código Postal: Postal Code:

País:
Country:

Teléfono: Phone:

Teléfono Celular: Cellular Phone:

e-mail:
e-mail:

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Licencia

Licencia Nacional de Piloto: National license of pilot:

Fecha de Expiración: Date of expiration:

Licencia FAI: FAI License:

Fecha de Expiración: Date of expiration:

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En Caso de Accidente contactar a:

Nombre:
Name:

Teléfono: Phone:

e-mail: e-mail:

Seguro contra Accidentes Obligatorio:

Si no dispone de un seguro de accidentes no podra participar en la competición.
Compañía Aseguradora:
Insurance Company:

Número de Póliza:
:

Teléfono de la Compañía Aseguradora en caso de accidente:
Phone of the Insurance Company in case of accident:

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Paparente

Fabricante: Manufacturer:

Modelo: Model:

Talla: Size:

Color: Color:

Homolgación: Homolgation:

Patrocinador: Sponsor:

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GPS:

Serial GPS 1: Serial GPS 1:

Serial GPS 2: Serial GPS 2:

Aun cuando la organización cuenta con cables de sincronización de GPS con el PC, es importante que traiga sus cables de sincronización. La Organización no se hace responsable si no cuenta con un cable compatible con tu GPS.

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Costo de la inscripción

• Nacionales: 180.000Bs / 180 BsF
• Extrangeros: 50Euros / 75US$

Pago

Para confirmar su inscripción debe hacer un deposito en la Cuenta de Corriente No. 0134 0067 91 0673036430, de Banco Banesco, a nombre de Raul Penso, y luego enviar el deposito vía fax al +58 (241) 871 76 67.

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Es obligarotorio contar con:

• Licencia FAI vigente,
• Paracaidas de Emergencia,
• Casco homologado para volar,
• Radio VHF 2mts.

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